의류․장신구사고 분쟁조정 의뢰서

(우) 04072 서울 마포구 독막로6길 11 우대빌딩 5층 (사단법인)소비자공익네트워크 부설 한국소비생활연구원 Tel：(02)325-4976 ․ Fax：(02)325-3389										접수번호
업체	업체명				담당자					연락처
소비자	성 명						연락처
고발품	구입일						사고발생일
	상품분류
	브랜드명						모델NO
	색 상						구입가격
	소재 조성	겉감) 안감)				취급 표시
사고경위	세 탁 방 법							그림(하자부위 표시)
	세탁여부		① 안했음 ② 드라이 ( )회 ③ 세탁기 ( )회 ④ 손세탁 ( )회					※반드시 표시해 주세요
	세탁장소		① 세탁소 ② 빨래방 ③ 자택 ④ 기타
	소비자 의 견
	제 조 판매처 의 견
	심의의견

심 의 동 의 서

상기 내용에 대하여 (사)소비자공익네트워크 부설 한국소비생활연구원에 심의를 의뢰하며 심의결과에 동의하겠습니다.

년     월     일  소비자 서명